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Colectomia Subtotale

L’intervento presentato è stato proposto per il trattamento di megacolon aquisito in un gatto di 4 anni. Il paziente aveva riportato una frattura traumatica del bacino da cucciolo e, ormai da oltre 2 anni manifestava sempre più frequenti episodi di coprostasi, necessitando di trattamenti quotidiani contro la stipsi, frequenti clisteri e spesso di svuotamenti manuali in sedazione profonda.

Nei gatti, dopo fratture del bacino è frequente la riduzione del canale pelvico e, di conseguenza il ristagno di feci nel tratto distale del colon. Tale condizioni, nel tempo, comporta una iperdistensione del colon stesso con perdita dellla efficienza contrattile ed inevitabile aumento delle dimensioni e della consistenza dei fecalomi. Inizialmente il problema può essere gestito con alimenti iperdigeribili associati a farmaci emollienti (lattulosio) ma col tempo quasi tutti i soggetti sviluppano un megacolon e necessitano pertanto di un intervento risolutivo.

In fase precoce, ovvero prima dello sviluppo di un megacolon, tale problema può essere risolto anche con un ostectomia pelvica, ovvero un intervento ortopedico il cui scopo è quello di ripristinare le normali dimensioni del canale pelvico; purtroppo la maggior parte dei soggetti vengono portati in clinica quando ormai l’unica alternativa è l’asportazione del tratto di colon ectasico.

Il protocollo di chirurgia gastroenterica prevede la possibilità di asportare parte o tutto il colon. Generalmente viene asportata la maggior parte del tratto interessato da dilatazione considerando però che il mantenimento di qualche centimetro di ciecocolon previene complicazioni quali diarree croniche dovute a mescolanza tra la flora microbica del piccolo e quella del grande intestino. Altro vantaggio di questa accortezza è quello di non dover giustapporre due tratti di calibro molto diverso.

Teoricamente qualsiasi intervento sull’intestino dovrebbe prevedere una fase preparatopria del paziente composta da digiuno, purghe  e clisteri così da consentire un approccio chirurgico su un organo il meno possibile contaminato da feci.

In realtà spesso per i gatti la decisione di intervenire viene presa dopo vari tentativi di risolvere alternativamente; si tratta di soggetti già più volte sottoposti ad anestesie che si presentano con l’ennesima costipazione ed in cui il lavaggio colico e lo svuotamento preoperatorio potrebbero danneggiare un organo già duramente provato oltre che aumentare i tempi anestesiologici aumentando i rischi.

In tali casi preferisco addiruttura sospendere l’alimentazione ed i trattamenti con lassativi per 1-2 giorni ed intervenire sul colon ripieno di materiale fecale che generalmente si presenta molto duro e compatto; tale condizione facilita l’individuazione e la manipolazione del tratto da asportare e più le feci saranno compattate, meno probabilità di disgregazione e contaminazione intraoperatoria si presenteranno. L’esecuzione di un radiogramma addominale subito prima della chirurgia può dare un idea di ciò che ci si troverà ad affrontare nella laparotomia.

Radiografia preoperatoria del gatto Neve: è possibile prevedere il diametro del tratto colico distale da asportare (line tratteggiata gialla) di circa 4 cm e la lunghezza approssimativa del tratto ectasico che parte dalla valvola ileociecocolica (freccia rossa) e termina all’ingresso del bacino: oltre 20 cm.

Il campo operatorio viene preparato in maniera standard per una laparotomia sternopubica. Durante l’anestesia vengono monitorati ecg, pressione, pulsossimetria, capnometria, temperatura.

L’intervento viene eseguito a 4 mani con ausilio di un anestesista.

Il tratto di colon ectasico viene esposto, il materiale fecale del tratto discendente ha consistenza lapidea, quello del tratto ascendente e del cieco è molle e viene sospinto il più a valle possibile con un delicato massaggio coadiuvato da irrigazioni di soluzione fisiologica tiepida.

Con l’aiuto di enterostati protetti da guarnizioni in silicone si isola il tratto da asportare che va da circa 3 cm oltre la valvola ileociecocolica fino a circa 2 cm dall’ingresso del bacino (freccie gialla e rossa). Ci si assicura inoltre che stomaco e piccolo intestino siano vuoti.

I vasi mesaraici destinati al tratto da asportare vengono legati singolarmente vicino al tubo intestinale. Come materiali dasutura si usano un monofilamento riassorbibile (Monocryl 4/0) per l’enterostomia ed un intrecciato riassorbibile per i vasi e per la sutura del mesentere (Vicryl 4/0).

La sezione trasversa del moncone prossimale è di circa 1/5 inferiore a quella del moncone distale. Tale disparità viene colmata resecando obliquamente il primo tratto e perpendicolarmente all’asse lungo il secondo ed asportando un piccolo cuneo dal margine antimesenterico del primo tratto.

L’anastomosi termino terminale si esegue a punti staccati distanti poco meno di 2 mm. I punti vengono apposti a tutto spessore ma comprendendo un maggiore tratto di sierosa e muscolare rispetto alla mucosa, così da creare una leggerissima introflessione; se possibile sarebbe ideale passare il filo nello spessore della mucosa evitandone la presenza nel lume intestinale. Al termine l’omento viene adagiato sopra la sutura e fissato con due punti riassorbibili al grasso retroperitoneale.

Prima di richiudere vengono eseguiti dei lavaggi peritoneali con 2 litri di soluzione fisiologica preriscaldata. La linea alba viene suturata con Vicryl 2/0, sottocute e cute (intradermica) con Vicryl 4/0.

Durante l’intervento si continua la profilassi antibiotica con ceftriaxone e come antidolorifico si somministra tramadolo.

Nonostante la farmacocinetica del tramadolo nel gatto non viene ritenuta costante, per questo tipo di intervento preferisco non usare antidolorifici tradizionali come i fans che possono ridurre la velocità e l’efficacia dei processi di guarigione; anche la somministrazione di oppiacei può mascherare complicazioni nell’immediato post-operatorio; per mia esperienza il dolore post-operatorio, soprattutto nel gatto, è piuttosto trascurabile dopo una enterotomia; la sua presenza in maniera forte o oltre la terza giornata è invece un utile campanello per svelare che qualcosa non sta andando per il verso giusto. Se il paziente lo permette, il tramadolo può essere efficacemente somministrato opportunamente diluito in soluzione glucosata in infusione continua.

Neve ha dimostrato una buona ripresa postoperatoria; l’anestesia, in tutto, si è protratta per circa 90 minuti; dopo circa 2 ore era in piedi e non dimostrava sofferenza. Dopo 12 ore è stata presentata acqua e dopo 18 ore cibo iperdigeribile. E’ stato dimesso dopo circa 30 ore dall’intervento. Dopo 48 ore è stata effettuata una visita di controllo e la somministrazione parenterale di antibiotico.

 

Nel gatto è consigliabile non somministrare antibiotici per via orale prima della terza giornata in quanto una eventuale interferenza con le funzioni gastrointestinali (vomito o diarrea) potrebbe compromettere la corretta interpretazione della fase di recupero. La velocità di cicatrizzazione del colon è piuttosto elevata e la tenuta della sutura è ottimale già dopo 72 ore.

Il primo atto defecatorio si è avuto la sera del terzo giorno, il secondo la mattina seguente.

Come trattamento domiciliare è stato prescritto un antibiotico per 10 giorni ed un emolliente fecale (lattulosio) per 30 giorni oltre ad alimentazione iperdigeribile sempre per circa un mese.

Per mia esperienza personale, con questo tipo di intervento, si ha emissione di feci lente o poltacee per non più di 10 giorni, poi la consistenza si avvicina al normale anche se, defecando in sabbiera, nel gatto questo non rappresenta un grosso problema. Lasciando un seppur breve tratto ciecocolico non si dovrebbero avere problemi relativi al riassorbimento di liquidi e di sostanze nutritive. Sia i soggetti operati molto giovani che quelli in età più avanzata non hanno manifestato significativi problemi di accrescimento o di mantenimento di un normale stato di nutrizione.

 

I rischi di deiescenza e relativa peritonite sono alti nei primi 3-4 giorni, quelli di stenosi invece devono preoccupare nel medio-lungo termine.  Per maggiore tranquillità si possono eseguire delle ecografie di controllo dopo 10 giorni e poi ogni 2-3 mesi.

In conclusione, per quanto riguarda il megacolon acquisito ed in particolare conseguente a restrizione post-traumatica del canale pelvico, l’intervento descritto sembra offrire buone probabilità di successo a fronte, specialmente nel gatto, di evoluzioni indesiderate tanto meno probabili quanto meno compromessa e la parete intestinale su cui si opera; a fronte di ciò sarebbe consigliabile ricorrere alla colectomia ai primi episodi di costipazione ed evitare di attendere troppo ricorrendo a numerosi episodi di svuotamento manuale; ciò non fa altro che aumentare le probabilità di complicazioni post-chirurgiche ed aumentare i rischi anestesiologici.

Dr. Marco Cozza

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