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PRAA, persistenza del IV arco aortico

Si tratta di una patologia ereditaria consistente nell’anomalo sviluppo dell’arco aortico che, anziché a sinistra dell’esofago, viene a trovarsi a destra di questo, costringendolo con il legamento arterioso che unisce aorta ed arteria polmonare.

Tale condizione induce la comparsa di una dilatazione (estasia) a monte della stenosi destinata ad aggravarsi man mano che il cucciolo cresce.

Il cucciolo operato al Centro Veterinario Lungonera è uno Springer Spaniel. Viene ricoverato all’età di due mesi circa con sintomi di rigurgito postprandiale e forte ritardo di accrescimento rispetto ai fratelli. Le condizioni cliniche suggeriscono di ritardare la chirurgia di almeno 15 giorni per permettere un recupero costituzionale ed un accrescimento che rendano meno rischiosa l’anestesia e più agevole la manualità operatoria.

La diagnosi è raggiunta tramite radiografie con pasto opaco anche se forti sospetti emergono anche nel radiogramma “in bianco” (freccia gialla).

In attesa di essere operato il cucciolo viene trattato con un integratore polivitaminico, alimentato almeno 6 volte al giorno con piccoli pasti liquidi iperenergetici; ogni 48 ore viene somministrato un rosso d’uovo.

Durante questo periodo (circa 20 giorni) manifesta solo occasionali episodi di rigurgito, spesso legati a razioni “troppo abbondanti” ma pericolosamente associati a rantoli che fortunatamente si risolvono in pochi minuti. Una delle complicazioni più gravi del megaesofago è infatti la broncopolmonite ab ingestis, dovuta alla inalazione del pasto nel momento del rigurgito o, semplicemente, quando l’ampolla ectasica si riempie troppo e l’alimento raggiunge la glottide tracimando in trachea. A tre giorni dall’intervento si inizia una profilassi antibiotica a base di ceftriaxone.

L’intervento prevede una toracotomia al IV spazio intercostale sinistro con scissione della pleura parietale, accesso alla cavità toracica, sezione della pleura viscerale mediastinica, accesso al mediastino, individuazione del legamento arterioso che deve essere legato ai due punti di inserzione su aorta e arteria polmonare e reciso.

Le strutture di cui tener conto comprendono anche il nervo vago e il laringeo ricorrente che vanno opportunamente preservati.

Tutto il materiale potenzialmente utile durante la chirurgia va preparato e reso rapidamente disponibile così da ridurre al minimo la permanenza in anestesia.

Il paziente viene premeditato con acepromazina e atropina, indotto con propofol e mantenuto in isofluorano. L’area viene tricotomizzata, sottoposta a scrub e ricoperta con una pellicola adesiva di celophan  sterile in maniera da ridurre al minimo la contaminazione intraoperatoria del cavo pleurico. Vengono monitorati i parametri vitali standard e ci si prepara per una ventilazione assistita. Per animali così piccoli e delicati personalmente preferisco una gestione manuale della ventilazione da parte di un anestesista fidato piuttosto che l’uso di ventilatori automatici; nessuna macchina potrà mai avere la capacità di calibrare l’aria insufflata tenendo conto degli atti inalatori spontanei (specie se non si ricorre a paralisi farmacologia dei muscoli respiratori), della pulsossimetria e della capnografia così come una mano esperta.

Al livello di IV spazio intercostale si incide cute e sottocute, poi i muscoli intercostali cercando di evitare il bordo caudale della costola dove decorrono vasi e nervi, quindi si seziona la pleura parietale e, mentre l’anestesista inizia il suo lavoro, si posizionano due divaricatori ghelpi a punte smusse e si dilata lo spazio intercostale. A questo punto si individuano i nervi vago e laringeo ricorrente che vanno scollati per un paio di cm dalla pleura mediastinica cui aderiscono, ancorati con delle briglie siliconiche e delicatamente divaricati. E’ tra questi due rami nervosi infatti che si trova il legamento arterioso. Si incide e scolla la pleura viscerale evidenziando l’esofago, l’aorta, l’arteria polmonare e il legamento che le unisce.

Il legamento arterioso viene delicatamente isolato con strumenti da microchirurgia, legato con seta 5/0 alle estremità e tagliato nella porzione centrale. La doppia legatura è obbligatoria in quanto spesso il legamento ospita flusso ematico.

doppia legatura

palloncino del catetere che dilata il tratto esofageo stenotico

momento del taglio

Una volta resecato il legamento arterioso e scollate delicatamente tutte le aderenze dell’esofago, viene introdotto un catetere di foley dal cavo orale e passato più volte nel segmento stenotico riempiendo gradualmente con soluzione fisiologica il palloncino (meglio usare un liquido inerte e sterile potendosi accidentalmente verificare delle perdite nel campo operatorio).

A questo punto l’intervento è concluso, vengono effettuati lavaggi con soluzione fisiologica preriscaldata e suturata la breccia operatoria dopo aver apposto un drenaggio con valvola che andrà usato subito per ripristinare la pressione negativa intratoracica e nelle prime 24 ore post-operatorie per rimuovere eventuali versamenti.

dopo 24 ore

dopo 15 giorni

radiografia con pasto opaco a 7 giorni dalla chirurgia.

lo schema a fianco riassume i passi fondamentali di questo intervento.

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