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Protesi perineale ventrale

per la riparazione di ernia perineale bilaterale e ventrale complicata da grave estasia rettale

In un meticcio di circa quattro anni, taglia piccola viene riscontrata una grave ernia perineale bilaterale complicata da estasia rettale. Al momento del primo intervento il paziente presentava un fecaloma di forma quasi sferica e del diametro di oltre 10 cm nell’ampolla rettale. E’ stata effettuata una riparazione bilaterale secondo tecnica standard consistente nel ancorare suture ai legamenti sacrotuberosi e utilizzarle poi per unire i coccigei e gli elevatori dell’ano allo sfintere esterno e questo agli otturatori previo ribaltamento.

Data la presenza di un grave difetto rettale sono state effettuate anche una colopessi ed una cistopessi.

Colopessi: il colon viene tirato cranialmente e fissato alla parete addominale sinistra previa scarificazione di entrambe le superfici per un tratto di almeno 3 cm.

Colopessi: il colon viene tirato cranialmente e fissato alla parete addominale sinistra previa scarificazione di entrambe le superfici per un tratto di almeno 3 cm.

Nonostante questi interventi il paziente, dopo un apparente miglioramento per circa una settimana, ha continuato a sviluppare ritenzione fecale rettale evidenziando un difetto erniario perineale prevalentemente ventrale (ore 6). La terapia medica tradizionale proposta anche come trattamento post-operatorio (alimentazione iperdigeribile ed integrazione con lattulosio) non ha dato risultati. L’intervento preso in esame per la riparazione di un difetto ventrale è stato il ribaltamento del muscolo semitendinoso (schema a fianco) ma in un cane a gamba molto corta come quello in oggetto c’erano seri dubbi che tale muscolo, tra l’altro molto esile, potesse essere utile allo scopo.

Si è deciso quindi di utilizzare una protesi sintetica con l’obiettivo, oltre che di ridurre il difetto ventrale nel diaframma pelvico, di costringere e sorreggere il retto ectasico in maniera da limitarne la dilatazione e facilitare il transito fecale;

in pratica si voleva ottenere lo stesso effetto delle suture sieromuscolari multiple di solito proposte come rimedio alle dilatazioni rettali (schema a fianco) ma sicuramente molto più difficili da applicare con un approccio perineale e sempre col rischio di penetrare nel lume intestinale.

Come materiale protesico si è optato per una rete di  polipropilene (Prolene) sagomata ad U con le punte strette rispetto alla parte concava destinata ad accogliere il retto a mo’ di culla. Come punti di ancoraggio principali sono stati scelti i legamenti sacrotuberosi in alto e lo sfintere esterno dell’ano in basso.

Il paziente è stato posizionato per un approccio perineale standard. Per facilitare l’identificazione del retto è stata introdotta una sonda siliconica lungo tutto il colon discendente in maniera da individuare il punto esatto in cui aveva inizio il tratto ectasico. Per sicurezza l’apice della sonda è stato ancorato con un filo recuperabile oltre la sutura a borsa di tabacco apposta sull’ano. Sono state riprodotte le incisioni effettuate due settimane prima per la riduzione bilaterale che è stata “rivisitata”. In particolare è stato aumentato il livello di sollevamento degli otturatori così da assicurare ulteriormente la barriera latero-ventrale del diaframma pelvico (ore 4-5 e ore 7-8). Lo spazio creatosi tra gli otturatori ribaltati e il pavimento pelvico (ischio) è stato colmato con due cuscinetti di cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp) con proprietà emostatiche e antibatteriche.

La rete di polene è stata passata attraverso un tunnel scavato per via smussa tra le due tuberosità ischiatiche dove terminavano le incisioni cutanee e facendo attenzione a non danneggiare i fasci vascolonervosi glutei e pudendi. Per facilitare l’individuazione dell’uretra è stato introdotto un catetere; ciò può anche agevolare la identificazione del muscolo bulbospongioso utilizzabile come ulteriore punto di ancoraggio.

La protesi in Prolene è stata fissata alle strutture anatomiche con filo sempre in Prolene 0. I punti principali sono stati assicurati ai legamenti sacrotuberosi, sufficientemente rigidi da consentire di tendere la rete così da sollevare il retto ectasico. Ulteriori ancoraggi sono stati praticati con lo sfintere anale esterno, i  coccigei e gli otturatori in maniera da rinforzare la ricostruzione anatomica del diaframma pelvico in toto.

Questo intervento, approntato per la soluzione di un difetto ventrale complicato da estasia rettale, può essere in realtà proposto come valida alternativa alle tecniche tradizionali impiegate per riparare ernie bilaterali-ventrali. Rispetto al ribaltamento del muscolo semitendinoso è sicuramente di più semplice e rapida esecuzione. Per aumentare le probabilità di successo è consigliabile impiegare la protesi per rinforzare una riparazione anatomica e non per sostituirla; ovvero è opportuno procedere con un’ernioraffia tradizionale con ribaltamento degli otturatori e quindi apporre ad ulteriore barriera la rete. Ovviamente, data la difficoltà nel reperire i punti di ancoraggio esterno dopo aver chiuso il diaframma pelvico, è consigliabile predisporre le suture principali ai legamenti sacrotuberosi ed allo sfintere anale così da poter fissare facilmente la protesi ai punti cardinali anche dopo il completamento dell’ernioraffia anatomica. I cuscinetti di Tabotamp sono un ottima soluzione per riempire lo spazio che si crea tra la tavola ischiatica e gli otturatori scollati da questa, oltre a contribuire con le suture a sorreggere gli otturatori ribaltati, evitano pericolose raccolte di liquido e relative probabili infezioni con le loro proprietà emostatiche e battericide.

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